クレジットカードによる寄付のお申し込み【継続のご支援】

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※は必ずご入力ください

ご寄付情報の入力

寄付金額と寄付の決済月 ※
500円以上1,000,000円以下で金額を指定してください。
奨学金支援の「あしながさん」、神戸レインボーハウスの活動支援の「虹のかけはしさん」、アフリカ遺児活動支援の「アフリカ遺児あしながさん」の３つにご支援くださる方はそれぞれのご寄付金額をご入力ください。
どれか１つの継続のご支援をご希望の場合は、希望する欄に1回ごとの寄付金額を入力してください。
【１回ごとのご寄付金額】
あしながさん  円 虹のかけはしさん  円
アフリカ遺児あしながさん  円
合計  - 円


【ご寄付の決済月（間隔）をお選びください】
ご寄付月 １回毎のご寄付額 ご寄付回数 年間ご寄付額
  - 円 ×　年１２回 - 円
  - 円 ×　年　１回 - 円
  - 円 ×　年　２回 - 円
  - 円 ×　年　４回 - 円
受領証明書・活動報告の送付 ※
年に1回の受領証明書及び活動報告をお送りしてよろしいでしょうか？
 
 
領収証の送付 ※
1年分のご寄付をまとめて受領証明書を送付しますが、経費削減のため、ご寄付毎の領収証を送付いたしておりませんがよろしいでしょうか。
     
※領収証の日付は、口座からの引落日ではなく、あしなが育英会に着金した日付になりますのでご了承ください。

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※旧字体など機種依存文字は正しく認識されないため、メールにてご連絡させていただく際に「?」と自動的に置換されます。
　機種依存文字の一覧はこちらからご確認ください。
氏名 ※ 姓    名 
氏名フリガナ ※ 姓    名 
性別 ※      
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都道府県 ※
市区町村 ※
市区町村以下 ※
建物名など
アパート名・建物名とお部屋番号をご入力ください。
電話番号 ※
半角数字でご入力ください。
メールアドレス ※
半角英数字でご入力ください
確認のためにもう一度ご入力ください。
すでにあしなが育英会にゆうちょ銀行やその他の金融機関から口座振替でご寄付いただいていますか？      

※「はい」の方で、おわかりの場合のみご入力ください。
1〜5で始まる数字10桁のご寄付者番号のご記入と口座振替の金融機関を選択してください。
ご寄付者番号：
     

クレジットカード情報の入力

カード番号 ※
ハイフン・スペースは入れず入力して下さい。
有効期限 ※  年  月
セキュリティコード ※
セキュリティコードとは、通常クレジットカードの裏面に印刷されている下3桁の数字です。ご不明な場合はカード会社にお問い合わせください。
下記のカードがご利用可能です
こちらのカードがご利用可能です
上記、ご確認のうえ同意される場合は、下記「同意する」にチェックを入れてください。
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また、セキュリティには十分配慮します。